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医保政策

兰州市城乡居民医保政策宣传资料

2018-12-29

我省原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险,并按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理” 的原则,从2018年1月1日起开始全面实施。

为方便临床医生熟悉并准确执行政策规定,同时方便广大参保患者就医,医保科根据文件精神及政策执行中相关部门的口头答复,整理汇编出以下宣传材料,希望对临床工作及患者就医有所帮助。

一、城乡居民医保是指什么

原城镇居民医保和原新型农村合作医疗整合后统称为城乡居民医保。

二、分级诊疗政策适用于哪类医保人群?

目前分级诊疗政策只适用于城乡居民医保患者,城镇职工医保不受分级诊疗政策影响。

三、兰州市城乡居民患者的地域范围指什么?

包括兰州市三县五区(城关区、七里河区、安宁区、西固区、红古区,永登县、榆中县、皋兰县),以及兰州新区。以上地区城乡居民参保患者住院,可直接在我院结算报销。

四、办理住院需要携带什么证件?

城乡居民患者在我院就诊时,需提供身份证(户口本)、社会保障卡(无卡人员需在参保地医保局开具无卡就医确认单)以及相应的转诊手续。

五、哪些病种需要开具转诊转院审批表?

51种重特大疾病,253种县级以及50种乡级分级诊疗病种住院必须开具二级医院的转诊转院表,否则医保无法报销。除上述病种以外的其他病种就可以直接办理入院了。

开具转诊转院需要注意哪些事项?

1、拟转入医院等级填写时不指定具体转入医院名称,只填写转入医院级别,如三级或上级,可视为有效转诊。

2、转入三级医院患者的转出医院必须为二级医院。

七、哪些情况可以由乡镇级别医疗机构开具转诊表就可以直接入院?

传染病、重性精神病、儿科、血液病、恶性肿瘤等特殊专业病人,乡镇级医疗卫生机构拥有同等的县域外转诊权。 八、哪些疾病年度内只需开一次转诊转院审批表?

需多次诊疗的同一种重大疾病病种,年度内只需开一次转诊转院审批表即可,如恶性肿瘤手术后放化疗、慢性肾衰竭透析病人。后续住院使用首次转院审批表的复印件即可。

九、哪些情况可以直接办理入院,而无需转诊?

70岁以上老人、0-7岁婴幼儿、重度残疾人(一二级残疾)、孕产妇、危急重患者、白内障、精神病患者。

、如何判断急危重患者?

一般原则为:必须第一时间诊治,否则危及生命;或不宜再一次转运,否则加重病情;按照相关标准属于急危重的。急危重患者的确认由我院急诊科统一负责。

由首诊医生结合病情及病历资料进行确认,并在“住院证”正面加盖“急诊”章,告知患者将急诊挂号单和急诊病历复印件交至医保窗口备查。接诊科室须在病案首页的“入院方式”中选择“急诊”。

十一、城乡居民分级诊疗中的“两书一单”指什么?

“两书”指分级诊疗政策告知书、自费项目告知书,“一单”指转诊转院审批单(表)。

十二、城乡居民分级诊疗病种如何收治?

属于需要开具转诊转院审批表的参保患者,凡有转诊转院审批表的,我院可正常收治,无转诊转院审批表,患者愿意自费的,填写“两书”后收治。患者不愿自费的,应在相应级别的医疗机构诊治,我院不得收住入院,否则,每收治1例扣除3000元,并按《千分制考核办法》扣除一定分值。

十三、住院的起付线和报销比例是多少呢?

我院住院起付线为1000元,报销比例为合规费用的70%;

参保城乡居民在一个参保年度内多次住院,从第二次住院起,起付标准(原级别标准)依次递减20%,但递减不得低于原标准的50%。

十四、哪些情况不设起付线?

1、51种重特大疾病。

2、特困供养人员、低保一二类保障对象、持有一二级残疾证的残疾人员,参保新生儿(0-6个月)首次住院。

十五、特殊人群有哪些特殊政策?

1、特困供养人员,低保一二类保障对象,持有一二级残疾证的残疾人等三类参保人员、在校大、中专院校学生,住院统筹费用报销比例在现行规定的基础上再提高10个百分点。

2、建档立卡贫困人口,宫颈癌、乳腺癌参保患者在各级定点医疗机构住院报销比例在现行规定的基础上提高5个百分点。

十六、出院怎样结算?

1、普通病种:统筹支付(总费用-起付线(1000)-丙类自费-乙类20%)x70%

2、51种特大疾病:不设起付线,不受4万元封顶控制,按照单个病种限价,符合条件的病种全年累计不超过该病种限额时,合规费用(总费用-丙类自费-乙类20%)按照70%予以报销,全年累计或单次住院报销费用超过该病种限额时,按照支付限额予以报销。

十七、哪些病种可以申报特殊疾病长期门诊?

城乡居民医保特殊疾病长期门诊报销范围的疾病共四大类38种:

Ⅰ类(7种):慢性肾衰竭透析治疗,器官移植抗排异治疗,血友病,白血病,再生障碍性贫血,系统性红斑狼疮,恶性肿瘤放化疗;

Ⅱ类(10种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),脑瘫,乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗,强制性脊柱炎,重症肌无力,慢性肾功能不全(非透析阶段),失代偿期肝硬化,恶性肿瘤膀胱灌注化疗,心脏病并发心功能不全,肝豆状核变性;

Ⅲ(18种):聚乙二醇干扰素治疗(仅限于丙型活动性肝炎),脑血管意外(脑出血、脑梗塞)后遗症期,慢性活动性肝炎,糖尿病伴并发症,耐药性结核病,类风湿性关节炎(活动期),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,甲状腺功能亢进症(甲亢),癫痫,克山病,精神分裂症,抑郁症,双向障碍,器质性精神障碍,精神发育迟缓伴精神障碍,抗肿瘤药物及相关检查,慢性盆腔炎及附件炎;

Ⅳ(3种):原发性高血压(有合并症者),椎间盘突出,包虫病。

十八、兰州市城乡居民特殊疾病长期门诊病种如何报销?

特殊疾病长期门诊待遇支付不设起付线,在相应病种年度支付统筹限额内按患者符合医保政策范围内相应比例计算支付,超过年度统筹限额城乡居民医保统筹基金不予支付。

十九、其他相关政策

1、参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的;因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤的,纳入城乡居名医保支付范围。

2、自杀、自残的(精神病除外),斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病,工伤、因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的,突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救等发生的费用,城乡居民医保基金不予支付。

3、参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保大病保险基金支付范围的,在患者出院时可进行“一站式”结报。

4、医疗机构对于未经接诊的患者,不得开具《转诊转院审批表》。